造影劑腎臟病這個名詞對於大部分患者來說可能相當陌生,它是指排除其它原因的情況下,使用造影劑後2-3天內發生的急性腎損傷[血肌酐水平上升44umol/(0.5mg/dl),或者較基礎值上升25%]。造影劑腎臟病的臨床症狀一般比較輕微,多數患者沒有少尿表現,一周後可自行好轉,在臨床上容易漏診,這使得部分患者診斷主要依靠血液學檢查。但是,也有一些患者可能出現少尿、無尿、皮疹、過敏性休克等症狀,甚至出現腎功能急劇惡化,需通過透析治療。
2、腎造影的發病原因
常用的造影劑均為高滲性,在體內以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收,脫水時該藥在腎內濃度增高,可致腎損害而發生急性腎衰。以下是易造成腎損害的危險因素和可能的危險因素
2.1、原有腎功能不全。
2.2、伴有腎功能不全的糖尿病:有糖尿病病史10年以上,年齡超過50歲,有心血管併發症及腎功能不全者危險性大。
2.3、充血性心力衰竭:心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者為明顯危險因素。
2.4、腎臟病綜合症。
2.5、肝硬化伴腎功能損害。
2.6、血容量減少或脫水:狗的實驗研究中發現,在脫水狀態下,造影劑可引起腎內血管顯著收縮。
2.7、多發性骨髓瘤:靜脈內註射造影劑可引起急性腎衰,曾一度認為多發性骨髓瘤者靜脈內註射造影劑為反指征。但在一組回顧性多發性骨髓瘤接受造影劑後的觀察中發現CAN發生率僅為0.6%～1.25%。因此臨床若需要,仔細監測,補充容量後仍可進行。
2.8、同時應用其他的腎毒性藥物。
2.9、短期內接受多種放射性造影劑者。
2.10、造影劑的劑量:劑量越大,腎損害增加,當劑量>30ml時,造影時平均血壓小於13.3 kPa(100mmHg)則危險性增加。
3、腎造影的症狀
3.1、接受造影劑者血清肌酐通常在24h內升高,96h達峰值,一般7～10天後回復達基礎值。
3.2、尿液檢查可見尿中出現腎小管上皮細胞、管型及各種碎片,非特異性,與腎功能改變不相關。尿酸鹽結晶常見,偶可見枸櫞酸鈣結晶,大量蛋白尿不常見。
3.3、應用造影劑後X線攝片雙腎顯影持續達24～48h為CAN的特征性表現。Older在觀察中發現,X線攝片敏感性達83%,特異性高達93%,但也有假陽性和假陰性結果。因此CAN尚需結合24～48h內血清肌酐測值加以明確。
1、掌握用藥適應症:對於有高危因素的患者,應盡量避免作造影檢查,如原有腎功能不全者、老年人、脫水、糖尿病、多發性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。
2、避免在短期內重復造影 :在第一次造影後3 個月內不宜再次造影,避免造影劑引起的腎損害。
3、造影後水化治療及鹼化尿液:在應用大劑量造影劑時,為避免或減輕其腎毒性,可用20%甘露醇250～500ml 及呋塞米(速尿)40～100mg 靜脈滴註,於造影前1h 開始應用,可增加腎組織的灌註,降低血黏度,增加腎血流量,加強利尿,促進造影劑的排洩。
4、改換造影劑種類:對於有高危因素或碘過敏的患者應選用不含碘的造影劑(如碘普胺),或選用非離子性、低滲性造影劑,可降低其腎毒性。
5、積極治療急性腎衰:一旦發生少尿型急性腎功能衰竭,經擴容、利尿等仍無效者,應緊急透析治療並按急性腎衰處理。
1、造影劑的選擇和用量
盡量選擇對腎臟損傷比較小的造影劑,如非離子型造影劑優於離子型造影劑。另外,盡量減少造影劑使用次數,延長兩次造影的間隔時間,減少單次的造影劑使用劑量。
2、水化
水化是目前為止公認的防止造影劑腎臟病的有效方法,它可使造影劑更快地排洩,減少造影劑在腎臟沉積,同時還可以糾正部分患者容量不足的狀態。另外,靜脈滴註碳酸氫鈉鹼化尿液也有一定療效。
3、避免使用損害腎臟藥物一些可引起腎損害的藥物如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類等抗生素應盡量避免使用。
4、造影劑腎臟病重在預防,對於存在高危因素的患者,應盡量避免使用造影劑,如權衡利弊後必須行造影檢查者,應在造影前積極糾正誘因,使用低腎毒性的造影劑,並給予水化治療。造影後及時監測血肌酐水平,從而達到早期診斷和及時幹預。
