腎動脈低指的是各種原因引起的單側或雙側腎動脈主幹或分支狹窄,而且,它是繼發性高血壓的最常見原因之一。即腎動脈低以高血壓為主要表現,是最常見繼發性高血壓。
2、腎動脈低的病因
腎動脈低常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發育不全引起,在亞洲地區,還可由大動脈炎導致本病。動脈粥樣硬化是最常見病因,約占腎動脈狹窄患者的80%,主要見於老年人,而後兩種病因則主要見於青年人,女性居多。
腎動脈低常引起腎血管性高血壓,這是由於腎缺血刺激腎素分泌,體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活化,外周血管收縮,水鈉瀦留而形成。
3、腎動脈低的症狀
3.1、腎性高血壓
臨床表現與原發性高血壓相似,但病史有以下特點:年齡多在35歲以下和55歲以上,而以年輕人發病較多見;病史短,病情發展快;原有較長期高血壓,突然加重;腹部或腰部疼痛或損傷後血壓急劇升高;多無高血壓家族史;一般抗高血壓藥物效果不滿意。
3.2、缺血性腎臟病
可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現為腎功能緩慢進行性減退,由於腎小管對缺血敏感,故其功能減退常在先,而後腎小球功能才受損。另外,部分腎動脈低患者腹部或腰部可聞及血管雜音(高調、粗糙收縮期或雙期雜音)。
1、篩選檢查
篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者,可做經皮腎動脈造影術。腎動脈造影對腎動脈低診斷最有價值,是診斷腎血管疾病的“金指標”,可反映腎動脈低的部位、范圍、程度、病變性質、遠端分支及側支循環情況,並可觀查腎臟形態和功能改變以及對血管擴張或手術指征的判斷。
本病的發病率相對較低,因此一般不提倡對所有高血壓患者進行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄。因此臨床上常出現醫生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。
2、實驗室檢查
部分患者可能有高血脂、高血糖等實驗室檢查異常表現。
3、磁共振成像(MRI)和CT掃描
近年來磁共振成像和斷層掃描也被用於腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達92%～97%,而最近的報道顯示,CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學檢查,其敏感性和特異性分別可達98%和94%。
1、對輕中度腎動脈狹窄手術適應證掌握不嚴。
2、合並腎功能不全特別是腎功能嚴重受損的患者(CKD3期以上)能不能接受腎動脈介入治療,並且有無可能從中獲益,目前仍存在爭議。很多醫師擔心腎動脈介入手術的風險,特別是腎功能惡化的風險,而避免對這些患者進行手術。
3、對於術前腎功能不佳的患者,醫師多忌諱對其使用多量造影劑,甚至主張省略腹主動脈造影,而直接選擇腎動脈造影。
4、部分醫師喜歡在置入腎動脈支架時,追求支架不突出腎動脈開口,正好平齊。
5、由於早期臨床研究證實,在雙側腎動脈低和孤立腎動脈低患者中應用ACEI類藥物可導致急性腎衰竭。而很多ACEI的藥物說明也標註雙側腎動脈低和孤立腎動脈低患者慎用,這導致很多醫師認為ACEI和ARB類拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)的藥物會對腎臟產生損害,而避免使用。
6、圍手術期預防造影劑腎臟病,有部分醫師喜歡應用利尿劑,以增加尿量,加速造影劑排洩。
